《湟源县2020年打击欺诈骗报专项治理工作》政策解读

一、工作目标

为贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，坚决打击欺诈骗保医疗保障基金违法违规行为，切实维护基金安全，促进定点医药机构依法经营和诚信服务，根据基金监管监督检查全覆盖工作要求，认真组织开展医保经办中心和定点医药机构自查自纠工作，开展针对医保经办中心和定点医疗机构的抽查复查,严厉查处各类医保违法违规行为，建立预防和惩治医保基金违法违规使用的内部管理制度、外部监督检查机制，持续保持高压态势、督促经办中心、商保公司及两定机构不断加强内部管理，规范服务行为。

二、工作举措

1.组织实施两定机构自查自纠。按照合理合规使用医保基金，促进规范服务行为为主线，发动县域内定点医药机构深入开展自查自纠和整改落实工作。自查结束后，两定机构要向医保部门书面报送自查报告，逐项列明存在问题并主动退还违规资金，报告整改措施和完成时限，并签订履行医保服务协议承诺书，将信用承诺履行作为协议管理、考核和信用评价的重要依据，增强定点医药机构履约守法的自觉性。2.组织实施医保经办机构自查自纠。要求医保经办中心及商保公司深入开展自查自纠整改落实工作。重点针对内部业务、财务管理的安全和风险，各项制度的建立及落实，各类基础台帐的建立、档案资料的归档整理，行风建设方面的问题及整改措施。自查工作结束后，报送自查报告，列明问题和整改落实情况。

三、工作任务

1.定点医疗机构自查自纠。主围绕履行医保服务协议、严格执行价格招采、三个目录、医疗服务等医保政策规定、加强医保信息管理等情况进行。重点整治挂床住院、诱导住院、分解住院、虚构医疗服务、超医保限定使用药品、串换耗材项目收费、重复收费、分解收费。超标准收费、无医嘱收费、高套收费、无指征住院及检查化验、不合理诊疗等违法违规行为。2.医保经办机构自查自纠。医保经办机构要依据经办管理服务相关制度，严格内控管理，堵塞管理漏洞、重点对审核制度不健全，基金稽核不全面，履约检查不到位、拖欠定点医药机构费用，总额控制执行及指标管理松懈，智能审核监控管理不落实及行风建设等工作执行情况进行自查，特别要加强对违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等违法违规行为写的查处。

附件：《湟源县2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》

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